Let op! Geef per leeftijdsgroep het aantal deelnemers gespecificeerd op. Als er niemand meegaat van een leeftijdsgroep, vul dan '0' in. Dit is belangrijke informatie voor de organisatie in verband met het programma.

Lidnummer contactpersoon

Voornaam

Achternaam

Straatnaam + huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer thuis

Telefoonnummer mobiel

E-mailadres

Naam afdeling

Plaats afdeling

Aantal deelnemende jeugdleden

Aantal deelnemende leiding

Aantal minioren

Aantal maxioren

Aantal junioren

Totaal aantal senioren

Totaal aantal 16 plussers

Afdelingsnummer